ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻄﺒﻲ: ﻳﺮﺟﻰ العلم أﻧﻪ ﻣﻦ اﻟﻤﻬﻢ الإفصاح ﻋﻦ كاﻓﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت الطبية اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑك ﻟﻄﺒﻴﺐ أسنانك. من المهم أن تبلغنا عن جميع الأدوية التي تتناولها في كل مرة تصل فيها إلى موعدك حيث أن بعض الأدوية قد تسبب تفاعلات ضارة مع أدوية التخدير أو المسكنات أو المضادات الحيوية أو أدوية أخرى كما يرجى التأكد من تزويدنا بقائمة حساسية الأدوية لديك. التغييرات في خطة العلاج: أعطي موافقتي لطبيب الأسنان لإجراء أي تغييرات في خطة العلاج بسبب الظروف التي تم العثور عليها أثناء العمل على الأسنان التي لم يتم اكتشافها أثناء الفحص.
المضاعفات: تشمل المضاعفات الناتجة عن استخدام أدوات الأسنان والمهدئات والتخدير والأدوية ومسكنات الألم والحقن على سبيل المثال لا الحصر التورم والحساسية والنزف والألم والعدوى والتنميل والوخز في الجلد. الشفة ، واللسان ، والذقن ، واللثة ، والخدين ، والأسنان والتي هي عابرة ولكن في حالات نادرة ، قد تكون دائمة ، ورد الفعل على الحقن ، والتغيرات في الانسداد (العض) ، وتشنجات الفك العضلي ، وصعوبة الفك الصدغي، آلام الأذن والرقبة والرأس والغثيان والقيء والحساسية وتأخر الشفاء وفشل العلاج. تشمل مخاطر المضاعفات الناتجة عن الأدوية المستخدمة / الموصوفة مع علاج الأسنان العام ، على سبيل المثال لا الحصر ، النعاس وقلة الوعي والتنسيق والغثيان والحساسية ، وما إلى ذلك لتي قد تتأثر باستخدام الكحول والمهدئات والمهدئات أو أدوية أخرى . لا يُنصح بتشغيل أي سيارة أو جهاز خطير أثناء تجربة الآثار الجانبية للأدوية التي قد نصفها كما أنه من المعروف أن المضادات الحيوية تقلل من فعالية موانع الحمل الفموية ، لذا يُنصح باتخاذ تدابير منع الحمل الأخرى خلال إستخدام المضادات الحيوية.
صور الأشعة السينية والصور الفوتوغرافية: توفر الأشعة السينية التشخيصية لأطباء الأسنان معلومات قيّمة عن أسنانك ودعم العظم الذي لا يمكن تقييمه بطريقة أخرى.سيحصل جميع المرضى الذين تبلغ أعمارهم 18 سنة وما فوق على سلسلة كاملة من الأشعة السينية داخل الفم حيث انه بدون هذه الأشعة السينية ، لا يمكننا إجراء اختبار كامل للفم والفك بالكامل. قد نلتقط صورًا لمرضانا قبل وبعد العلاج .كما قد تستخدم هذه الصور و الأشعة لأغراض متعددة خاصة بالشركة..
التشخيص: في حالة طلب المريض معالجة مشكلة محددة فقط (أي كسر الأسنان ، ألم في منطقة واحدة ، حفر.) يعتبر هذا التقييم مشكلة مركزة. سيتم أخذ الأشعة السينية في هذه المنطقة المحددة فقط ولن يتم إجراء فحص شامل. يرجى العلم بأن هذا التعيين سيكون من أجل علاج / تشخيص الحاجة الطارئة / العاجلة. أي علاج مستقبلي لمناطق أخرى سيتطلب أشعة سينية إضافية وفحص كامل للأسنان . لن تعتبر مريضًا في السجل ما لم يكتمل هذا التشخيص.
القاصرين: يجب أن نتلقى موافقة خطية قبل إجراء أي إجراءات طب الأسنان غير الطارئة على قاصر. لا يُسمح للأجداد ، وأولياء الأمور ، والأصدقاء ، والأقارب ، وغيرهم قانونًا بالموافقة على إجراءات طب الأسنان ، إلا إذا تم منحهم موافقة كتابية من الوالد أو الوصي القانوني. يُرجى عدم إرسال طفلك إلى موعد بمفرده أو مع شخص آخر غيرك ما لم تقم بتعبئة أي نمو موافقة قبل الموعد ، وإلا قد لا يكون أمامك خيار سوى إعادة جدولة موعد طفلك ليوم آخر.
طلبات السجلات الطبية/ الأشعة السينية: بموجب القانون ، يُطلب منا الاحتفاظ بالأشعة السينية الأصلية للمريض وتسجيلها في المكتب. لا يسمح بإعطاء صور الأشعة السينية أو السجلات الأصلية للمريض. يجوز للمريض أو الشخص المعين طلب نسخ من صور الأشعة السينية أو السجلات الخاصة به ؛ ومع ذلك هناك رسوم لطلب نسخ الملف كما نطلب أيضًا إشعارًا بحد أدنى مدته 5 أيام لنسخ صور الأشعة. لا توجد رسوم مقابل إرسال الأشعة السينية إلى أخصائي نقوم بإحالتك إليه.
التحويل المتخصص /الرأي الثاني: أطباء الأسنان العامون لدينا يؤدون غالبية علاج الأسنان . ومع ذلك ، نريد أن يدرك جميع المرضى وجود حقول متخصصة في طب الأسنان ، لا سيما في مجالات جراحة الفم ، وتقويم الأسنان ، وأمراض اللثة ، وطب أسنان الأطفال و علاج عصب الأسنان .في بعض الحالات ، قد نضطر إلى إحالة بعض الإجراءات إلى أخصائي. سيكون من دواعي سرورنا أن نقدم لك أسماء الأخصائيين لكي يكون لك رأي ثانٍ و / أو لديك علاج فعلي يقوم به أخصائي.
أنا أعطي موافقتي لطبيب الأسنان الخاص بي في مركز أورس لطب الأسنان بالبدأ بخطة علاج الأسنان التي تمت مناقشتها و شرحها لي كما أعطي موافقتي التامة لموظفي الأسنان في مركز اوريس لطب الأسنان باتخاذ الإجراء اللازم خلال التشخيص و العلاج. كما أفهم أن خطة العلاج قد تتغير استنادًا إلى ظروف غير متوقعة أو غير معروفة قد تنشأ أثناء العلاج. أفهم أنه بغض النظر عن أي تغطية للتأمين على الأسنان فأنا مسؤول عن دفع رسوم علاج الأسنان.أقر بأنني قرأت وفهمت ما سبق. كما أقر بأن أسئلتي تمت الإجابة عليها.
أوافق بأن يقوم مزاولي المهن الصحية المشرفين على تقديم خدمات الرعاية الصحية لي في هذه المنشأة ، بالاطلاع على معلوماتي الصحية في نظام تبادل المعلومات الصحية (نابض) وفقا للتشريعات السارية في دولة الإمارات العربية المتحدة بشكل عام وإمارة دبي بشكل خاص بما فيها القرارات الصادرة عن هيئة الصحة في دبي
Medical History Information: Please understand that it is important to disclose all information about your medical history to your dentist including medication used and allergies. Please update your dentist every visit about any changes in your medical history. Some medications can cause harmful reactions with dental anaesthetics, analgesics, antibiotics or other medications. Please be sure to provide us with the list of your medications /drug allergies.
Changes in Treatment Plan: I understand that during treatment it may be necessary to change or add procedures because of conditions found while working on the teeth that were not discovered during examination. I give my permission to the Dentist to make any/all changes and additions as necessary after consultations.
Complications: Complications may result from the use of dental instrument, drugs, sedation, medicines, analgesics (pain killers), anaesthetics, and injections include but not limited to)swelling, sensitivity, bleeding, pain, infection, numbness, tingling sensation in the lip, tongue, chin, gums, cheeks, and teeth (which is transient but on infrequent occasion, may be permanent), reaction to injections, changes in occlusion (biting), jaw muscle cramps and spasms, temporomandibular (jaw) difficulty, referred pain to ear, neck and head, nausea, vomiting, allergic reactions, delayed healing and treatment failure. The risks of complications from medications used/prescribed with general dental treatment include, but are not limited to, drowsiness, lack of awareness and coordination, nausea, allergic reactions, etc. which may be influenced by the use of alcohol, tranquilizers, sedatives or other drugs. It is not advisable to operate any motor vehicle or hazardous device while experiencing side effects of the medication we may prescribe.Antibiotics are known to decrease the effectiveness of oral contraceptives, so it is advised that the other contraceptive measures be taken during the administration of antibiotics.
X-rays/Photos: Modern dental x-ray equipment is extremely low-dose radiation. Diagnostic x-rays provide the dentists with valuable information about your teeth and supporting bone that cannot be evaluated otherwise. Our office takes the minimum x-rays to allow us to do a thorough exam for each patient. All patients 18 years and older will receive a full mouth series of intra-oral x-rays. Without these x-rays, we cannot do a complete exam of the entire mouth and jaw. We may also take photos of our patients before and after the treatment. Photos and x-rays might be used for company purposes.
Examinations: In the event that a patient requests only a specific problem to be addressed (i.e. broken tooth, pain in one area, etch.) this is considered a problem focused evaluation. X-ray will be taken in this specific area only and complete comprehensive examination will not be done. Please understand that this appointment will be for the treatment/diagnosis of an emergency/urgent need. Any future treatment of other areas will require additional x-rays and a complete exam. You will not be considered a patient of record unless this examination is completed.
Minors: We must receive written consent prior to performing any non-emergency dental procedures on a minor. Grandparents, step-parents, friends, relatives, etc. are not legally allowed to consent to dental procedures, unless they have been given written consent by the parent or legal guardian. Please do not send your child to an appointment alone or with someone other than yourself, unless you have filled out any necessary consent forms prior to the appointment, otherwise you may have no choice but to reschedule your child’s appointment to another day.
Medical Record/x-ray Request: By law we are required to keep a patient’s original x-rays and record in the office. Original x-rays or records will NOT be released. The patient or a designated person may request copies of their x-rays or records; however there is a fee for duplication. We also require a minimum of 5 days’ notice to copy x-rays. There is no fee for u to send ex-rays to a specialist that we refer you to.
Referral/ Second Opinion: Our General dentists perform the majority of all dental treatment. However, we want all patients to be aware that specialty fields exist in dentistry, particularly in the fields of oral surgery, orthodontics, periodontics, paediatric dentistry and endodontic. In some cases we may have to refer certain procedures out to a specialist. We would be happy to offer you the names of specialists in order for you to have a second opinion and/or have actual treatment performed by a specialist.
I hereby authorize my dentist at Oris Dental Centre to proceed with and perform dental treatment explained to me. I understand that this is only an indication and subject to modification depending on unforeseen or undiagnosed circumstances that may arise during the course of treatment. I understand that regardless of any dental insurance coverage I may have, I am responsible for payment of dental fees.I certify that I have read and understand the above. I acknowledge that my questions have been answered truthfully and to the best of my knowledge. I authorize the dental staff to perform any necessary dental service that I may need during diagnosis and treatment with my informed consent.
I agree that healthcare provider(s) involved in my care at this facility will access my health information through the Health Information Exchange System (NABIDH) in accordance with the Laws of the United Arab Emirates, Emirate of Dubai Legislation and Dubai Health Authority Policies.